ID
Hidden
CA1
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Hidden
CA2
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Hidden
CA3
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Hidden
CA4
*
Hidden
SE
*
Veuillez cliquer sur suivant pour poursuivre le questionnaire.
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Votre enfant est ?
*
Un garçon
Une fille
Mois et année de naissance de votre enfant ?
*
Pourquoi votre enfant a-t’il
récemment
bénéficié de la solution physiologique ? (Plusieurs réponses possibles)
Sans titre
*
Nettoyage du nez
Nettoyage des yeux
Nettoyage des oreilles
Nettoyage d’une plaie
Inhalation (aérosolthérapie)
Hidden
CAS3_Q1A
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Votre enfant a récemment bénéficié de la solution physiologique
pour le nettoyage du nez.
Préciser : (plusieurs réponses possibles)
Sans titre
*
Hygiène quotidienne du nez
Nez bouché
Nez qui coule
Nez sec
Eternuements fréquents
Autre
Préciser :
*
Attention Les prochaines questions auxquelles vous allez répondre concernent l’utilisation et l’indication suivantes :
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage du nez / Hygiène quotidienne du nez.
Hidden
CAS3_Q1A_Q2A
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage du nez / Hygiène quotidienne du nez.
Quand votre enfant a-t-il bénéficié pour la dernière fois de la solution physiologique
dans cette indication
?
Sans titre
*
Moins d’1 mois
1 mois
2 mois
3 mois
4 mois
5 mois
6 mois
Plus de 6 mois
Attention, votre réponse n’est pas cohérente avec l’utilisation récente de la solution physiologique indiquée ci-dessus. Corriger votre réponse le cas échéant.
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage du nez / Hygiène quotidienne du nez.
Globalement pour votre enfant, comment évalueriez-vous l’efficacité de la solution physiologique pour nettoyer le nez ?
Sans titre
*
0 – Pas du tout efficace
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 – Très efficace
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage du nez / Hygiène quotidienne du nez.
Globalement pour votre enfant, après avoir bénéficié de la solution physiologique diriez-vous que votre enfant a eu l’impression d’avoir le nez dégagé ?
Sans titre
*
0 – Pas du tout d’accord
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 – Tout à fait d’accord
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage du nez / Hygiène quotidienne du nez.
Globalement, l’utilisation de la solution physiologique a-t-elle contribué à améliorer le quotidien / la qualité de vie de votre enfant ?
*
0 – Aucun changement
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 – Très fortement amélioré
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage du nez / Hygiène quotidienne du nez.
En moyenne,
quand votre enfant a bénéficié de la solution physiologique dans cette indication
… …quelle était la fréquence ?
Sans titre
*
Plusieurs fois par jour
1 fois par jour
Plusieurs fois par semaine
1 fois par semaine
Plusieurs fois par mois
1 fois par mois
Préciser en moyenne le nombre d’applications par jour :
*
…pendant combien de temps ?
Sans titre
*
Moins d’une semaine
Entre 1 semaine et 2 semaines
Entre 2 semaines et 1 mois
Entre 1 et 2 mois
Plus de 2 mois
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage du nez / Hygiène quotidienne du nez.
Votre enfant a-t-il rencontré des difficultés avec l’embout de la dose (embout blessant ou induisant une douleur) lorsqu’il a bénéficié de la solution physiologique ?
*
Non
Oui
Nous vous incitons à prendre contact avec notre service de vigilance à l’adresse e-mail
materiovigilance@unither-pharma.com
pour nous indiquer les difficultés rencontrées avec l’embout de la dose.
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage du nez / Hygiène quotidienne du nez.
Votre enfant a-t-il bien toléré la solution physiologique ?
*
0 – Pas du tout toléré
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 – Très bien toléré
Nous vous incitons à prendre contact avec notre service de vigilance à l’adresse e-mail
materiovigilance@unither-pharma.com
pour nous indiquer pourquoi la solution physiologique n’aurait pas été bien tolérée.
Attention Les prochaines questions auxquelles vous allez répondre concernent l’utilisation et l’indication suivantes :
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage du nez / Nez bouché.
Hidden
CAS3_Q1A_Q2B
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage du nez / Nez bouché.
Quand votre enfant a-t-il bénéficié pour la dernière fois de la solution physiologique
dans cette indication
?
Sans titre
*
Moins d’1 mois
1 mois
2 mois
3 mois
4 mois
5 mois
6 mois
Plus de 6 mois
Attention, votre réponse n’est pas cohérente avec l’utilisation récente de la solution physiologique indiquée ci-dessus. Corriger votre réponse le cas échéant.
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage du nez / Nez bouché.
Globalement pour votre enfant, comment évalueriez-vous l’efficacité de la solution physiologique pour décongestionner le nez ?
Sans titre
*
0 – Pas du tout efficace
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 – Très efficace
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage du nez / Nez bouché.
Globalement pour votre enfant, après avoir bénéficié de la solution physiologique diriez-vous que votre enfant a eu l’impression de respirer plus facilement ?
Sans titre
*
0 – Pas du tout d’accord
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 – Tout à fait d’accord
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage du nez / Nez bouché.
Globalement, l’utilisation de la solution physiologique a-t-elle contribué à améliorer le quotidien / la qualité de vie de votre enfant ?
*
0 – Aucun changement
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 – Très fortement amélioré
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage du nez / Nez bouché.
En moyenne,
quand votre enfant a bénéficié de la solution physiologique dans cette indication
… …quelle était la fréquence ?
Sans titre
*
Plusieurs fois par jour
1 fois par jour
Plusieurs fois par semaine
1 fois par semaine
Plusieurs fois par mois
1 fois par mois
Préciser en moyenne le nombre d’applications par jour :
*
…pendant combien de temps ?
Sans titre
*
Moins d’une semaine
Entre 1 semaine et 2 semaines
Entre 2 semaines et 1 mois
Entre 1 et 2 mois
Plus de 2 mois
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage du nez / Nez bouché.
Votre enfant a-t-il rencontré des difficultés avec l’embout de la dose (embout blessant ou induisant une douleur) lorsqu’il a bénéficié de la solution physiologique ?
*
Non
Oui
Nous vous incitons à prendre contact avec notre service de vigilance à l’adresse e-mail
materiovigilance@unither-pharma.com
pour nous indiquer les difficultés rencontrées avec l’embout de la dose.
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage du nez / Nez bouché.
Votre enfant a-t-il bien toléré la solution physiologique ?
*
0 – Pas du tout toléré
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 – Très bien toléré
Nous vous incitons à prendre contact avec notre service de vigilance à l’adresse e-mail
materiovigilance@unither-pharma.com
pour nous indiquer pourquoi la solution physiologique n’aurait pas été bien tolérée.
Attention Les prochaines questions auxquelles vous allez répondre concernent l’utilisation et l’indication suivantes :
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage du nez / Nez qui coule.
Hidden
CAS3_Q1A_Q2C
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage du nez / Nez qui coule.
Quand votre enfant a-t-il bénéficié pour la dernière fois de la solution physiologique
dans cette indication
?
Sans titre
*
Moins d’1 mois
1 mois
2 mois
3 mois
4 mois
5 mois
6 mois
Plus de 6 mois
Attention, votre réponse n’est pas cohérente avec l’utilisation récente de la solution physiologique indiquée ci-dessus. Corriger votre réponse le cas échéant.
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage du nez / Nez qui coule.
Globalement pour votre enfant, comment évalueriez-vous l’efficacité de la solution physiologique pour diminuer les écoulements nasaux ?
Sans titre
*
0 – Pas du tout efficace
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 – Très efficace
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage du nez / Nez qui coule.
Globalement pour votre enfant, après avoir bénéficié de la solution physiologique diriez-vous que votre enfant a eu l’impression d’être moins irrité au niveau du nez ?
Sans titre
*
0 – Pas du tout d’accord
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 – Tout à fait d’accord
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage du nez / Nez qui coule.
Globalement, l’utilisation de la solution physiologique a-t-elle contribué à améliorer le quotidien / la qualité de vie de votre enfant ?
*
0 – Aucun changement
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 – Très fortement amélioré
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage du nez / Nez qui coule.
En moyenne,
quand votre enfant a bénéficié de la solution physiologique dans cette indication
… …quelle était la fréquence ?
Sans titre
*
Plusieurs fois par jour
1 fois par jour
Plusieurs fois par semaine
1 fois par semaine
Plusieurs fois par mois
1 fois par mois
Préciser en moyenne le nombre d’applications par jour :
*
…pendant combien de temps ?
Sans titre
*
Moins d’une semaine
Entre 1 semaine et 2 semaines
Entre 2 semaines et 1 mois
Entre 1 et 2 mois
Plus de 2 mois
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage du nez / Nez qui coule.
Votre enfant a-t-il rencontré des difficultés avec l’embout de la dose (embout blessant ou induisant une douleur) lorsqu’il a bénéficié de la solution physiologique ?
*
Non
Oui
Nous vous incitons à prendre contact avec notre service de vigilance à l’adresse e-mail
materiovigilance@unither-pharma.com
pour nous indiquer les difficultés rencontrées avec l’embout de la dose.
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage du nez / Nez qui coule.
Votre enfant a-t-il bien toléré la solution physiologique ?
*
0 – Pas du tout toléré
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 – Très bien toléré
Nous vous incitons à prendre contact avec notre service de vigilance à l’adresse e-mail
materiovigilance@unither-pharma.com
pour nous indiquer pourquoi la solution physiologique n’aurait pas été bien tolérée.
Attention Les prochaines questions auxquelles vous allez répondre concernent l’utilisation et l’indication suivantes :
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage du nez / Nez sec.
Hidden
CAS3_Q1A_Q2D
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage du nez / Nez sec.
Quand votre enfant a-t-il bénéficié pour la dernière fois de la solution physiologique
dans cette indication
?
Sans titre
*
Moins d’1 mois
1 mois
2 mois
3 mois
4 mois
5 mois
6 mois
Plus de 6 mois
Attention, votre réponse n’est pas cohérente avec l’utilisation récente de la solution physiologique indiquée ci-dessus. Corriger votre réponse le cas échéant.
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage du nez / Nez sec.
Globalement pour votre enfant, comment évalueriez-vous l’efficacité de la solution physiologique pour humidifier le nez ?
Sans titre
*
0 – Pas du tout efficace
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 – Très efficace
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage du nez / Nez sec.
Globalement pour votre enfant, après avoir bénéficié de la solution physiologique diriez-vous que votre enfant a eu l’impression d’avoir une muqueuse nasale plus saine ?
Sans titre
*
0 – Pas du tout d’accord
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 – Tout à fait d’accord
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage du nez / Nez sec.
Globalement, l’utilisation de la solution physiologique a-t-elle contribué à améliorer le quotidien / la qualité de vie de votre enfant ?
*
0 – Aucun changement
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 – Très fortement amélioré
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage du nez / Nez sec.
En moyenne,
quand votre enfant a bénéficié de la solution physiologique dans cette indication
… …quelle était la fréquence ?
Sans titre
*
Plusieurs fois par jour
1 fois par jour
Plusieurs fois par semaine
1 fois par semaine
Plusieurs fois par mois
1 fois par mois
Préciser en moyenne le nombre d’applications par jour :
*
…pendant combien de temps ?
Sans titre
*
Moins d’une semaine
Entre 1 semaine et 2 semaines
Entre 2 semaines et 1 mois
Entre 1 et 2 mois
Plus de 2 mois
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage du nez / Nez sec.
Votre enfant a-t-il rencontré des difficultés avec l’embout de la dose (embout blessant ou induisant une douleur) lorsqu’il a bénéficié de la solution physiologique ?
*
Non
Oui
Nous vous incitons à prendre contact avec notre service de vigilance à l’adresse e-mail
materiovigilance@unither-pharma.com
pour nous indiquer les difficultés rencontrées avec l’embout de la dose.
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage du nez / Nez sec.
Votre enfant a-t-il bien toléré la solution physiologique ?
*
0 – Pas du tout toléré
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 – Très bien toléré
Nous vous incitons à prendre contact avec notre service de vigilance à l’adresse e-mail
materiovigilance@unither-pharma.com
pour nous indiquer pourquoi la solution physiologique n’aurait pas été bien tolérée.
Attention Les prochaines questions auxquelles vous allez répondre concernent l’utilisation et l’indication suivantes :
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage du nez / Eternuements fréquents.
Hidden
CAS3_Q1A_Q2E
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage du nez / Eternuements fréquents.
Quand votre enfant a-t-il bénéficié pour la dernière fois de la solution physiologique
dans cette indication
?
Sans titre
*
Moins d’1 mois
1 mois
2 mois
3 mois
4 mois
5 mois
6 mois
Plus de 6 mois
Attention, votre réponse n’est pas cohérente avec l’utilisation récente de la solution physiologique indiquée ci-dessus. Corriger votre réponse le cas échéant.
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage du nez / Eternuements fréquents.
Globalement pour votre enfant, comment évalueriez-vous l’efficacité de la solution physiologique pour diminuer la fréquence des éternuements ?
Sans titre
*
0 – Pas du tout efficace
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 – Très efficace
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage du nez / Eternuements fréquents.
Globalement pour votre enfant, après avoir bénéficié de la solution physiologique diriez-vous que votre enfant a eu l’impression d’avoir réduit les démangeaisons au niveau du nez ?
Sans titre
*
0 – Pas du tout d’accord
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 – Tout à fait d’accord
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage du nez / Eternuements fréquents.
Globalement, l’utilisation de la solution physiologique a-t-elle contribué à améliorer le quotidien / la qualité de vie de votre enfant ?
*
0 – Aucun changement
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 – Très fortement amélioré
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage du nez / Eternuements fréquents.
En moyenne,
quand votre enfant a bénéficié de la solution physiologique dans cette indication
… …quelle était la fréquence ?
Sans titre
*
Plusieurs fois par jour
1 fois par jour
Plusieurs fois par semaine
1 fois par semaine
Plusieurs fois par mois
1 fois par mois
Préciser en moyenne le nombre d’applications par jour :
*
…pendant combien de temps ?
Sans titre
*
Moins d’une semaine
Entre 1 semaine et 2 semaines
Entre 2 semaines et 1 mois
Entre 1 et 2 mois
Plus de 2 mois
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage du nez / Eternuements fréquents.
Votre enfant a-t-il rencontré des difficultés avec l’embout de la dose (embout blessant ou induisant une douleur) lorsqu’il a bénéficié de la solution physiologique ?
*
Non
Oui
Nous vous incitons à prendre contact avec notre service de vigilance à l’adresse e-mail
materiovigilance@unither-pharma.com
pour nous indiquer les difficultés rencontrées avec l’embout de la dose.
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage du nez / Eternuements fréquents.
Votre enfant a-t-il bien toléré la solution physiologique ?
*
0 – Pas du tout toléré
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 – Très bien toléré
Nous vous incitons à prendre contact avec notre service de vigilance à l’adresse e-mail
materiovigilance@unither-pharma.com
pour nous indiquer pourquoi la solution physiologique n’aurait pas été bien tolérée.
Attention Les prochaines questions auxquelles vous allez répondre concernent l’utilisation et l’indication suivantes :
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage du nez / Autre.
Hidden
CAS3_Q1A_Q2F
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage du nez / Autre.
Quand votre enfant a-t-il bénéficié pour la dernière fois de la solution physiologique
dans cette indication
?
Sans titre
*
Moins d’1 mois
1 mois
2 mois
3 mois
4 mois
5 mois
6 mois
Plus de 6 mois
Attention, votre réponse n’est pas cohérente avec l’utilisation récente de la solution physiologique indiquée ci-dessus. Corriger votre réponse le cas échéant.
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage du nez / Autre.
Globalement, l’utilisation de la solution physiologique a-t-elle contribué à améliorer le quotidien / la qualité de vie de votre enfant ?
*
0 – Aucun changement
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 – Très fortement amélioré
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage du nez / Autre.
En moyenne,
quand votre enfant a bénéficié de la solution physiologique dans cette indication
… …quelle était la fréquence ?
Sans titre
*
Plusieurs fois par jour
1 fois par jour
Plusieurs fois par semaine
1 fois par semaine
Plusieurs fois par mois
1 fois par mois
Préciser en moyenne le nombre d’applications par jour :
*
…pendant combien de temps ?
Sans titre
*
Moins d’une semaine
Entre 1 semaine et 2 semaines
Entre 2 semaines et 1 mois
Entre 1 et 2 mois
Plus de 2 mois
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage du nez / Autre.
Votre enfant a-t-il rencontré des difficultés avec l’embout de la dose (embout blessant ou induisant une douleur) lorsqu’il a bénéficié de la solution physiologique ?
*
Non
Oui
Nous vous incitons à prendre contact avec notre service de vigilance à l’adresse e-mail
materiovigilance@unither-pharma.com
pour nous indiquer les difficultés rencontrées avec l’embout de la dose.
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage du nez / Autre.
Votre enfant a-t-il bien toléré la solution physiologique ?
*
0 – Pas du tout toléré
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 – Très bien toléré
Nous vous incitons à prendre contact avec notre service de vigilance à l’adresse e-mail
materiovigilance@unither-pharma.com
pour nous indiquer pourquoi la solution physiologique n’aurait pas été bien tolérée.
Hidden
CAS3_Q1B
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Votre enfant a récemment bénéficié de la solution physiologique
pour le nettoyage des yeux.
Préciser : (plusieurs réponses possibles)
Sans titre
*
Hygiène quotidienne des yeux
Retrait de contaminant / corps étranger
Conjonctivite
Autre
Préciser :
*
Attention Les prochaines questions auxquelles vous allez répondre concernent l’utilisation et l’indication suivantes :
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage des yeux / Hygiène quotidienne des yeux.
Hidden
CAS3_Q1B_Q2A
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage des yeux / Hygiène quotidienne des yeux.
Quand votre enfant a-t-il bénéficié pour la dernière fois de la solution physiologique
dans cette indication
?
Sans titre
*
Moins d’1 mois
1 mois
2 mois
3 mois
4 mois
5 mois
6 mois
Plus de 6 mois
Attention, votre réponse n’est pas cohérente avec l’utilisation récente de la solution physiologique indiquée ci-dessus. Corriger votre réponse le cas échéant.
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage des yeux / Hygiène quotidienne des yeux.
Votre enfant porte-t-il des lentilles de contact ?
*
Non
Oui
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage des yeux / Hygiène quotidienne des yeux.
Globalement pour votre enfant, comment évalueriez-vous l’efficacité de la solution physiologique pour nettoyer les yeux ?
Sans titre
*
0 – Pas du tout efficace
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 – Très efficace
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage des yeux / Hygiène quotidienne des yeux.
Globalement pour votre enfant, après avoir bénéficié de la solution physiologique diriez-vous que votre enfant a eu l’impression d’avoir les yeux moins irrités ?
Sans titre
*
0 – Pas du tout d’accord
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 – Tout à fait d’accord
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage des yeux / Hygiène quotidienne des yeux.
Globalement, l’utilisation de la solution physiologique a-t-elle contribué à améliorer le quotidien / la qualité de vie de votre enfant ?
*
0 – Aucun changement
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 – Très fortement amélioré
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage des yeux / Hygiène quotidienne des yeux.
En moyenne,
quand votre enfant a bénéficié de la solution physiologique dans cette indication
… …quelle était la fréquence ?
Sans titre
*
Plusieurs fois par jour
1 fois par jour
Plusieurs fois par semaine
1 fois par semaine
Plusieurs fois par mois
1 fois par mois
Préciser en moyenne le nombre d’applications par jour :
*
…pendant combien de temps ?
Sans titre
*
Moins d’une semaine
Entre 1 semaine et 2 semaines
Entre 2 semaines et 1 mois
Entre 1 et 2 mois
Plus de 2 mois
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage des yeux / Hygiène quotidienne des yeux.
Votre enfant a-t-il rencontré des difficultés avec l’embout de la dose (embout blessant ou induisant une douleur) lorsqu’il a bénéficié de la solution physiologique ?
*
Non
Oui
Nous vous incitons à prendre contact avec notre service de vigilance à l’adresse e-mail
materiovigilance@unither-pharma.com
pour nous indiquer les difficultés rencontrées avec l’embout de la dose.
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage des yeux / Hygiène quotidienne des yeux.
Votre enfant a-t-il bien toléré la solution physiologique ?
*
0 – Pas du tout toléré
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 – Très bien toléré
Nous vous incitons à prendre contact avec notre service de vigilance à l’adresse e-mail
materiovigilance@unither-pharma.com
pour nous indiquer pourquoi la solution physiologique n’aurait pas été bien tolérée.
Attention Les prochaines questions auxquelles vous allez répondre concernent l’utilisation et l’indication suivantes :
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage des yeux / Retrait de contaminant / corps étranger.
Hidden
CAS3_Q1B_Q2B
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage des yeux / Retrait de contaminant / corps étranger.
Quand votre enfant a-t-il bénéficié pour la dernière fois de la solution physiologique
dans cette indication
?
Sans titre
*
Moins d’1 mois
1 mois
2 mois
3 mois
4 mois
5 mois
6 mois
Plus de 6 mois
Attention, votre réponse n’est pas cohérente avec l’utilisation récente de la solution physiologique indiquée ci-dessus. Corriger votre réponse le cas échéant.
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage des yeux / Retrait de contaminant / corps étranger.
Votre enfant porte-t-il des lentilles de contact ?
*
Non
Oui
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage des yeux / Retrait de contaminant / corps étranger.
Le contaminant a-t-il été éliminé ?
*
Oui totalement
Oui partiellement
Non
Combien de doses de solution physiologique ont été utilisées ?
*
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage des yeux / Retrait de contaminant / corps étranger.
Globalement pour votre enfant, comment évalueriez-vous l’efficacité de la solution physiologique pour éliminer le contaminant / corps étranger ?
Sans titre
*
0 – Pas du tout efficace
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 – Très efficace
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage des yeux / Retrait de contaminant / corps étranger.
Globalement pour votre enfant, après avoir bénéficié de la solution physiologique diriez-vous que votre enfant a eu l’impression d’avoir l’œil moins irrité ?
Sans titre
*
0 – Pas du tout d’accord
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 – Tout à fait d’accord
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage des yeux / Retrait de contaminant / corps étranger.
Globalement, l’utilisation de la solution physiologique a-t-elle contribué à améliorer le quotidien / la qualité de vie de votre enfant ?
*
0 – Aucun changement
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 – Très fortement amélioré
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage des yeux / Retrait de contaminant / corps étranger.
Votre enfant a-t-il rencontré des difficultés avec l’embout de la dose (embout blessant ou induisant une douleur) lorsqu’il a bénéficié de la solution physiologique ?
*
Non
Oui
Nous vous incitons à prendre contact avec notre service de vigilance à l’adresse e-mail
materiovigilance@unither-pharma.com
pour nous indiquer les difficultés rencontrées avec l’embout de la dose.
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage des yeux / Retrait de contaminant / corps étranger.
Votre enfant a-t-il bien toléré la solution physiologique ?
*
0 – Pas du tout toléré
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 – Très bien toléré
Nous vous incitons à prendre contact avec notre service de vigilance à l’adresse e-mail
materiovigilance@unither-pharma.com
pour nous indiquer pourquoi la solution physiologique n’aurait pas été bien tolérée.
Attention Les prochaines questions auxquelles vous allez répondre concernent l’utilisation et l’indication suivantes :
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage des yeux / Conjonctivite.
Hidden
CAS3_Q1B_Q2BBIS
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage des yeux / Conjonctivite.
Quand votre enfant a-t-il bénéficié pour la dernière fois de la solution physiologique
dans cette indication
?
Sans titre
*
Moins d’1 mois
1 mois
2 mois
3 mois
4 mois
5 mois
6 mois
Plus de 6 mois
Attention, votre réponse n’est pas cohérente avec l’utilisation récente de la solution physiologique indiquée ci-dessus. Corriger votre réponse le cas échéant.
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage des yeux / Conjonctivite.
Votre enfant porte-t-il des lentilles de contact ?
*
Non
Oui
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage des yeux / Conjonctivite.
Globalement pour votre enfant, comment évalueriez-vous l’efficacité de la solution physiologique pour nettoyer, éliminer les écoulements ?
Sans titre
*
0 – Pas du tout efficace
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 – Très efficace
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage des yeux / Conjonctivite.
Globalement pour votre enfant, après avoir bénéficié de la solution physiologique diriez-vous que votre enfant a eu l’impression d’avoir une diminution des symptômes liés à la conjonctivite (yeux rouges, écoulements, douleur, irritation,…) ?
Sans titre
*
0 – Pas du tout d’accord
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 – Tout à fait d’accord
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage des yeux / Conjonctivite.
Globalement, l’utilisation de la solution physiologique a-t-elle contribué à améliorer le quotidien / la qualité de vie de votre enfant ?
*
0 – Aucun changement
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 – Très fortement amélioré
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage des yeux / Conjonctivite.
En moyenne,
quand votre enfant a bénéficié de la solution physiologique dans cette indication
… …quelle était la fréquence ?
Sans titre
*
Plusieurs fois par jour
1 fois par jour
Plusieurs fois par semaine
1 fois par semaine
Plusieurs fois par mois
1 fois par mois
Préciser en moyenne le nombre d’applications par jour :
*
…pendant combien de temps ?
Sans titre
*
Moins d’une semaine
Entre 1 semaine et 2 semaines
Entre 2 semaines et 1 mois
Entre 1 et 2 mois
Plus de 2 mois
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage des yeux / Conjonctivite.
Votre enfant a-t-il rencontré des difficultés avec l’embout de la dose (embout blessant ou induisant une douleur) lorsqu’il a bénéficié de la solution physiologique ?
*
Non
Oui
Nous vous incitons à prendre contact avec notre service de vigilance à l’adresse e-mail
materiovigilance@unither-pharma.com
pour nous indiquer les difficultés rencontrées avec l’embout de la dose.
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage des yeux / Conjonctivite.
Votre enfant a-t-il bien toléré la solution physiologique ?
*
0 – Pas du tout toléré
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 – Très bien toléré
Nous vous incitons à prendre contact avec notre service de vigilance à l’adresse e-mail
materiovigilance@unither-pharma.com
pour nous indiquer pourquoi la solution physiologique n’aurait pas été bien tolérée.
Attention Les prochaines questions auxquelles vous allez répondre concernent l’utilisation et l’indication suivantes :
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage des yeux / Autre.
Hidden
CAS3_Q1B_Q2C
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage des yeux / Autre.
Quand votre enfant a-t-il bénéficié pour la dernière fois de la solution physiologique
dans cette indication
?
Sans titre
*
Moins d’1 mois
1 mois
2 mois
3 mois
4 mois
5 mois
6 mois
Plus de 6 mois
Attention, votre réponse n’est pas cohérente avec l’utilisation récente de la solution physiologique indiquée ci-dessus. Corriger votre réponse le cas échéant.
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage des yeux / Autre.
Votre enfant porte-t-il des lentilles de contact ?
*
Non
Oui
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage des yeux / Autre.
Globalement, l’utilisation de la solution physiologique a-t-elle contribué à améliorer le quotidien / la qualité de vie de votre enfant ?
*
0 – Aucun changement
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 – Très fortement amélioré
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage des yeux / Autre.
En moyenne,
quand votre enfant a bénéficié de la solution physiologique dans cette indication
… …quelle était la fréquence ?
Sans titre
*
Plusieurs fois par jour
1 fois par jour
Plusieurs fois par semaine
1 fois par semaine
Plusieurs fois par mois
1 fois par mois
Préciser en moyenne le nombre d’applications par jour :
*
…pendant combien de temps ?
Sans titre
*
Moins d’une semaine
Entre 1 semaine et 2 semaines
Entre 2 semaines et 1 mois
Entre 1 et 2 mois
Plus de 2 mois
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage des yeux / Autre.
Votre enfant a-t-il rencontré des difficultés avec l’embout de la dose (embout blessant ou induisant une douleur) lorsqu’il a bénéficié de la solution physiologique ?
*
Non
Oui
Nous vous incitons à prendre contact avec notre service de vigilance à l’adresse e-mail
materiovigilance@unither-pharma.com
pour nous indiquer les difficultés rencontrées avec l’embout de la dose.
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage des yeux / Autre.
Votre enfant a-t-il bien toléré la solution physiologique ?
*
0 – Pas du tout toléré
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 – Très bien toléré
Nous vous incitons à prendre contact avec notre service de vigilance à l’adresse e-mail
materiovigilance@unither-pharma.com
pour nous indiquer pourquoi la solution physiologique n’aurait pas été bien tolérée.
Hidden
CAS3_Q1C
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Votre enfant a récemment bénéficié de la solution physiologique
pour le nettoyage des oreilles.
Préciser : (plusieurs réponses possibles)
Sans titre
*
Hygiène quotidienne des oreilles
Retrait d’un excès de cérumen ou corps étranger
Autre
Préciser :
*
Attention Les prochaines questions auxquelles vous allez répondre concernent l’utilisation et l’indication suivantes :
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage des oreilles / Hygiène quotidienne des oreilles.
Hidden
CAS3_Q1C_Q2A
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage des oreilles / Hygiène quotidienne des oreilles.
Quand votre enfant a-t-il bénéficié pour la dernière fois de la solution physiologique
dans cette indication
?
Sans titre
*
Moins d’1 mois
1 mois
2 mois
3 mois
4 mois
5 mois
6 mois
Plus de 6 mois
Attention, votre réponse n’est pas cohérente avec l’utilisation récente de la solution physiologique indiquée ci-dessus. Corriger votre réponse le cas échéant.
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage des oreilles / Hygiène quotidienne des oreilles.
Globalement pour votre enfant, comment évalueriez-vous l’efficacité de la solution physiologique pour nettoyer les oreilles ?
Sans titre
*
0 – Pas du tout efficace
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 – Très efficace
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage des oreilles / Hygiène quotidienne des oreilles.
Globalement pour votre enfant, après avoir bénéficié de la solution physiologique diriez-vous que votre enfant a eu l’impression d’avoir les oreilles moins encombrées ?
Sans titre
*
0 – Pas du tout d’accord
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 – Tout à fait d’accord
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage des oreilles / Hygiène quotidienne des oreilles.
Globalement, l’utilisation de la solution physiologique a-t-elle contribué à améliorer le quotidien / la qualité de vie de votre enfant ?
*
0 – Aucun changement
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 – Très fortement amélioré
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage des oreilles / Hygiène quotidienne des oreilles.
En moyenne,
quand votre enfant a bénéficié de la solution physiologique dans cette indication
… …quelle était la fréquence ?
Sans titre
*
Plusieurs fois par jour
1 fois par jour
Plusieurs fois par semaine
1 fois par semaine
Plusieurs fois par mois
1 fois par mois
Préciser en moyenne le nombre d’applications par jour :
*
…pendant combien de temps ?
Sans titre
*
Moins d’une semaine
Entre 1 semaine et 2 semaines
Entre 2 semaines et 1 mois
Entre 1 et 2 mois
Plus de 2 mois
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage des oreilles / Hygiène quotidienne des oreilles.
Votre enfant a-t-il rencontré des difficultés avec l’embout de la dose (embout blessant ou induisant une douleur) lorsqu’il a bénéficié de la solution physiologique ?
*
Non
Oui
Nous vous incitons à prendre contact avec notre service de vigilance à l’adresse e-mail
materiovigilance@unither-pharma.com
pour nous indiquer les difficultés rencontrées avec l’embout de la dose.
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage des oreilles / Hygiène quotidienne des oreilles.
Votre enfant a-t-il bien toléré la solution physiologique ?
*
0 – Pas du tout toléré
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 – Très bien toléré
Nous vous incitons à prendre contact avec notre service de vigilance à l’adresse e-mail
materiovigilance@unither-pharma.com
pour nous indiquer pourquoi la solution physiologique n’aurait pas été bien tolérée.
Attention Les prochaines questions auxquelles vous allez répondre concernent l’utilisation et l’indication suivantes :
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage des oreilles / Retrait d’un excès de cérumen ou corps étranger.
Hidden
CAS3_Q1C_Q2B
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage des oreilles / Retrait d’un excès de cérumen ou corps étranger.
Quand votre enfant a-t-il bénéficié pour la dernière fois de la solution physiologique
dans cette indication
?
Sans titre
*
Moins d’1 mois
1 mois
2 mois
3 mois
4 mois
5 mois
6 mois
Plus de 6 mois
Attention, votre réponse n’est pas cohérente avec l’utilisation récente de la solution physiologique indiquée ci-dessus. Corriger votre réponse le cas échéant.
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage des oreilles / Retrait d’un excès de cérumen ou corps étranger.
L'excès de cérumen ou le corps étranger a-t-il été éliminé ?
*
Oui totalement
Oui partiellement
Non
Combien de doses de solution physiologique ont été utilisées ?
*
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage des oreilles / Retrait d’un excès de cérumen ou corps étranger.
Globalement pour votre enfant, comment évalueriez-vous l’efficacité de la solution physiologique pour éliminer l’excès de cérumen ou le corps étranger ?
Sans titre
*
0 – Pas du tout efficace
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 – Très efficace
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage des oreilles / Retrait d’un excès de cérumen ou corps étranger.
Globalement pour votre enfant, après avoir bénéficié de la solution physiologique diriez-vous que votre enfant a eu l’impression d’avoir une meilleure audition ?
Sans titre
*
0 – Pas du tout d’accord
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 – Tout à fait d’accord
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage des oreilles / Retrait d’un excès de cérumen ou corps étranger.
Globalement, l’utilisation de la solution physiologique a-t-elle contribué à améliorer le quotidien / la qualité de vie de votre enfant ?
*
0 – Aucun changement
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 – Très fortement amélioré
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage des oreilles / Retrait d’un excès de cérumen ou corps étranger.
Votre enfant a-t-il rencontré des difficultés avec l’embout de la dose (embout blessant ou induisant une douleur) lorsqu’il a bénéficié de la solution physiologique ?
*
Non
Oui
Nous vous incitons à prendre contact avec notre service de vigilance à l’adresse e-mail
materiovigilance@unither-pharma.com
pour nous indiquer les difficultés rencontrées avec l’embout de la dose.
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage des oreilles / Retrait d’un excès de cérumen ou corps étranger.
Votre enfant a-t-il bien toléré la solution physiologique ?
*
0 – Pas du tout toléré
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 – Très bien toléré
Nous vous incitons à prendre contact avec notre service de vigilance à l’adresse e-mail
materiovigilance@unither-pharma.com
pour nous indiquer pourquoi la solution physiologique n’aurait pas été bien tolérée.
Attention Les prochaines questions auxquelles vous allez répondre concernent l’utilisation et l’indication suivantes :
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage des oreilles / Autre.
Hidden
CAS3_Q1C_Q2C
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage des oreilles / Autre.
Quand votre enfant a-t-il bénéficié pour la dernière fois de la solution physiologique
dans cette indication
?
Sans titre
*
Moins d’1 mois
1 mois
2 mois
3 mois
4 mois
5 mois
6 mois
Plus de 6 mois
Attention, votre réponse n’est pas cohérente avec l’utilisation récente de la solution physiologique indiquée ci-dessus. Corriger votre réponse le cas échéant.
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage des oreilles / Autre.
Globalement, l’utilisation de la solution physiologique a-t-elle contribué à améliorer le quotidien / la qualité de vie de votre enfant ?
*
0 – Aucun changement
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 – Très fortement amélioré
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage des oreilles / Autre.
En moyenne,
quand votre enfant a bénéficié de la solution physiologique dans cette indication
… …quelle était la fréquence ?
Sans titre
*
Plusieurs fois par jour
1 fois par jour
Plusieurs fois par semaine
1 fois par semaine
Plusieurs fois par mois
1 fois par mois
Préciser en moyenne le nombre d’applications par jour :
*
…pendant combien de temps ?
Sans titre
*
Moins d’une semaine
Entre 1 semaine et 2 semaines
Entre 2 semaines et 1 mois
Entre 1 et 2 mois
Plus de 2 mois
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage des oreilles / Autre.
Votre enfant a-t-il rencontré des difficultés avec l’embout de la dose (embout blessant ou induisant une douleur) lorsqu’il a bénéficié de la solution physiologique ?
*
Non
Oui
Nous vous incitons à prendre contact avec notre service de vigilance à l’adresse e-mail
materiovigilance@unither-pharma.com
pour nous indiquer les difficultés rencontrées avec l’embout de la dose.
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage des oreilles / Autre.
Votre enfant a-t-il bien toléré la solution physiologique ?
*
0 – Pas du tout toléré
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 – Très bien toléré
Nous vous incitons à prendre contact avec notre service de vigilance à l’adresse e-mail
materiovigilance@unither-pharma.com
pour nous indiquer pourquoi la solution physiologique n’aurait pas été bien tolérée.
Hidden
CAS3_Q1D
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Votre enfant a récemment bénéficié de la solution physiologique
pour le nettoyage d’une plaie.
Préciser : (plusieurs réponses possibles)
Sans titre
*
Rinçage d’une plaie sans contaminant apparent
Rinçage d’une plaie avec des contaminants apparents
Autre
Préciser :
*
Attention Les prochaines questions auxquelles vous allez répondre concernent l’utilisation et l’indication suivantes :
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage d’une plaie / Rinçage d’une plaie sans contaminant apparent.
Hidden
CAS3_Q1D_Q2A
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage d’une plaie / Rinçage d’une plaie sans contaminant apparent.
Quand votre enfant a-t-il bénéficié pour la dernière fois de la solution physiologique
dans cette indication
?
Sans titre
*
Moins d’1 mois
1 mois
2 mois
3 mois
4 mois
5 mois
6 mois
Plus de 6 mois
Attention, votre réponse n’est pas cohérente avec l’utilisation récente de la solution physiologique indiquée ci-dessus. Corriger votre réponse le cas échéant.
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage d’une plaie / Rinçage d’une plaie sans contaminant apparent.
Globalement pour votre enfant, comment évalueriez-vous l’efficacité de la solution physiologique pour nettoyer une plaie ?
Sans titre
*
0 – Pas du tout efficace
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 – Très efficace
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage d’une plaie / Rinçage d’une plaie sans contaminant apparent.
Globalement pour votre enfant, après avoir bénéficié de la solution physiologique diriez-vous que votre enfant a eu l’impression d’avoir une plaie plus saine ?
Sans titre
*
0 – Pas du tout d’accord
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 – Tout à fait d’accord
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage d’une plaie / Rinçage d’une plaie sans contaminant apparent.
Globalement, l’utilisation de la solution physiologique a-t-elle contribué à améliorer le quotidien / la qualité de vie de votre enfant ?
*
0 – Aucun changement
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 – Très fortement amélioré
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage d’une plaie / Rinçage d’une plaie sans contaminant apparent.
En moyenne,
quand votre enfant a bénéficié de la solution physiologique dans cette indication
… …quelle était la fréquence ?
Sans titre
*
Plusieurs fois par jour
1 fois par jour
Plusieurs fois par semaine
1 fois par semaine
Plusieurs fois par mois
1 fois par mois
Préciser en moyenne le nombre d’applications par jour :
*
…pendant combien de temps ?
Sans titre
*
Moins d’une semaine
Entre 1 semaine et 2 semaines
Entre 2 semaines et 1 mois
Entre 1 et 2 mois
Plus de 2 mois
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage d’une plaie / Rinçage d’une plaie sans contaminant apparent.
Votre enfant a-t-il rencontré des difficultés avec l’embout de la dose (embout blessant ou induisant une douleur) lorsqu’il a bénéficié de la solution physiologique ?
*
Non
Oui
Nous vous incitons à prendre contact avec notre service de vigilance à l’adresse e-mail
materiovigilance@unither-pharma.com
pour nous indiquer les difficultés rencontrées avec l’embout de la dose.
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage d’une plaie / Rinçage d’une plaie sans contaminant apparent.
Pendant la période au cours de laquelle la plaie de votre enfant a été nettoyée avec la solution physiologique, la plaie s'est-elle infectée ?
*
Oui totalement
Oui partiellement
Non
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage d’une plaie / Rinçage d’une plaie sans contaminant apparent.
Votre enfant a-t-il bien toléré la solution physiologique ?
*
0 – Pas du tout toléré
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 – Très bien toléré
Nous vous incitons à prendre contact avec notre service de vigilance à l’adresse e-mail
materiovigilance@unither-pharma.com
pour nous indiquer pourquoi la solution physiologique n’aurait pas été bien tolérée.
Attention Les prochaines questions auxquelles vous allez répondre concernent l’utilisation et l’indication suivantes :
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage d’une plaie / Rinçage d’une plaie avec des contaminants apparents.
Hidden
CAS3_Q1D_Q2B
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage d’une plaie / Rinçage d’une plaie avec des contaminants apparents.
Quand votre enfant a-t-il bénéficié pour la dernière fois de la solution physiologique
dans cette indication
?
Sans titre
*
Moins d’1 mois
1 mois
2 mois
3 mois
4 mois
5 mois
6 mois
Plus de 6 mois
Attention, votre réponse n’est pas cohérente avec l’utilisation récente de la solution physiologique indiquée ci-dessus. Corriger votre réponse le cas échéant.
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage d’une plaie / Rinçage d’une plaie avec des contaminants apparents.
Le contaminant a-t-il été éliminé ?
*
Oui totalement
Oui partiellement
Non
Combien de doses de solution physiologique ont été utilisées ?
*
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage d’une plaie / Rinçage d’une plaie avec des contaminants apparents.
Globalement pour votre enfant, comment évalueriez-vous l’efficacité de la solution physiologique pour éliminer les contaminants présents dans la plaie ?
Sans titre
*
0 – Pas du tout efficace
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 – Très efficace
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage d’une plaie / Rinçage d’une plaie avec des contaminants apparents.
Globalement pour votre enfant, après avoir bénéficié de la solution physiologique diriez-vous que votre enfant a eu l’impression d’avoir une plaie plus saine ?
Sans titre
*
0 – Pas du tout d’accord
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 – Tout à fait d’accord
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage d’une plaie / Rinçage d’une plaie avec des contaminants apparents.
Globalement, l’utilisation de la solution physiologique a-t-elle contribué à améliorer le quotidien / la qualité de vie de votre enfant ?
*
0 – Aucun changement
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 – Très fortement amélioré
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage d’une plaie / Rinçage d’une plaie avec des contaminants apparents.
Votre enfant a-t-il rencontré des difficultés avec l’embout de la dose (embout blessant ou induisant une douleur) lorsqu’il a bénéficié de la solution physiologique ?
*
Non
Oui
Nous vous incitons à prendre contact avec notre service de vigilance à l’adresse e-mail
materiovigilance@unither-pharma.com
pour nous indiquer les difficultés rencontrées avec l’embout de la dose.
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage d’une plaie / Rinçage d’une plaie avec des contaminants apparents.
Votre enfant a-t-il bien toléré la solution physiologique ?
*
0 – Pas du tout toléré
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 – Très bien toléré
Nous vous incitons à prendre contact avec notre service de vigilance à l’adresse e-mail
materiovigilance@unither-pharma.com
pour nous indiquer pourquoi la solution physiologique n’aurait pas été bien tolérée.
Attention Les prochaines questions auxquelles vous allez répondre concernent l’utilisation et l’indication suivantes :
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage d’une plaie / Autre.
Hidden
CAS3_Q1D_Q2C
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage d’une plaie / Autre.
Quand votre enfant a-t-il bénéficié pour la dernière fois de la solution physiologique
dans cette indication
?
Sans titre
*
Moins d’1 mois
1 mois
2 mois
3 mois
4 mois
5 mois
6 mois
Plus de 6 mois
Attention, votre réponse n’est pas cohérente avec l’utilisation récente de la solution physiologique indiquée ci-dessus. Corriger votre réponse le cas échéant.
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage d’une plaie / Autre.
Globalement, l’utilisation de la solution physiologique a-t-elle contribué à améliorer le quotidien / la qualité de vie de votre enfant ?
*
0 – Aucun changement
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 – Très fortement amélioré
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage d’une plaie / Autre.
En moyenne,
quand votre enfant a bénéficié de la solution physiologique dans cette indication
… …quelle était la fréquence ?
Sans titre
*
Plusieurs fois par jour
1 fois par jour
Plusieurs fois par semaine
1 fois par semaine
Plusieurs fois par mois
1 fois par mois
Préciser en moyenne le nombre d’applications par jour :
*
…pendant combien de temps ?
Sans titre
*
Moins d’une semaine
Entre 1 semaine et 2 semaines
Entre 2 semaines et 1 mois
Entre 1 et 2 mois
Plus de 2 mois
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage d’une plaie / Autre.
Votre enfant a-t-il rencontré des difficultés avec l’embout de la dose (embout blessant ou induisant une douleur) lorsqu’il a bénéficié de la solution physiologique ?
*
Non
Oui
Nous vous incitons à prendre contact avec notre service de vigilance à l’adresse e-mail
materiovigilance@unither-pharma.com
pour nous indiquer les difficultés rencontrées avec l’embout de la dose.
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Nettoyage d’une plaie / Autre.
Votre enfant a-t-il bien toléré la solution physiologique ?
*
0 – Pas du tout toléré
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 – Très bien toléré
Nous vous incitons à prendre contact avec notre service de vigilance à l’adresse e-mail
materiovigilance@unither-pharma.com
pour nous indiquer pourquoi la solution physiologique n’aurait pas été bien tolérée.
Hidden
CAS3_Q1E
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Votre enfant a récemment bénéficié de la solution physiologique
pour l’inhalation (aérosolthérapie).
Préciser : (plusieurs réponses possibles)
Sans titre
*
Humidification des voies respiratoires pour faciliter l’évacuation des sécrétions bronchiques
Dilution d’un médicament à inhaler
Autre
Préciser :
*
Attention Les prochaines questions auxquelles vous allez répondre concernent l’utilisation et l’indication suivantes :
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Inhalation (aérosolthérapie) / Humidification des voies respiratoires pour faciliter l’évacuation des sécrétions bronchiques.
Hidden
CAS3_Q1E_Q2A
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Inhalation (aérosolthérapie) / Humidification des voies respiratoires pour faciliter l’évacuation des sécrétions bronchiques.
Quand votre enfant a-t-il bénéficié pour la dernière fois de la solution physiologique
dans cette indication
?
Sans titre
*
Moins d’1 mois
1 mois
2 mois
3 mois
4 mois
5 mois
6 mois
Plus de 6 mois
Attention, votre réponse n’est pas cohérente avec l’utilisation récente de la solution physiologique indiquée ci-dessus. Corriger votre réponse le cas échéant.
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Inhalation (aérosolthérapie) / Humidification des voies respiratoires pour faciliter l’évacuation des sécrétions bronchiques.
Préciser la marque et le modèle du nébuliseur utilisé :
*
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Inhalation (aérosolthérapie) / Humidification des voies respiratoires pour faciliter l’évacuation des sécrétions bronchiques.
Globalement pour votre enfant, comment évalueriez-vous l’efficacité de la solution physiologique pour fluidifier les sécrétions bronchiques ?
Sans titre
*
0 – Pas du tout efficace
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 – Très efficace
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Inhalation (aérosolthérapie) / Humidification des voies respiratoires pour faciliter l’évacuation des sécrétions bronchiques.
Globalement pour votre enfant, après avoir bénéficié de la solution physiologique diriez-vous que votre enfant a eu l’impression de respirer plus facilement ?
Sans titre
*
0 – Pas du tout d’accord
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 – Tout à fait d’accord
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Inhalation (aérosolthérapie) / Humidification des voies respiratoires pour faciliter l’évacuation des sécrétions bronchiques.
Globalement, l’utilisation de la solution physiologique a-t-elle contribué à améliorer le quotidien / la qualité de vie de votre enfant ?
*
0 – Aucun changement
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 – Très fortement amélioré
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Inhalation (aérosolthérapie) / Humidification des voies respiratoires pour faciliter l’évacuation des sécrétions bronchiques.
En moyenne,
quand votre enfant a bénéficié de la solution physiologique dans cette indication
… …quelle était la fréquence ?
Sans titre
*
Plusieurs fois par jour
1 fois par jour
Plusieurs fois par semaine
1 fois par semaine
Plusieurs fois par mois
1 fois par mois
Préciser en moyenne le nombre d’applications par jour :
*
…pendant combien de temps ?
Sans titre
*
Moins d’une semaine
Entre 1 semaine et 2 semaines
Entre 2 semaines et 1 mois
Entre 1 et 2 mois
Plus de 2 mois
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Inhalation (aérosolthérapie) / Humidification des voies respiratoires pour faciliter l’évacuation des sécrétions bronchiques.
Votre enfant a-t-il bien toléré la solution physiologique ?
*
0 – Pas du tout toléré
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 – Très bien toléré
Nous vous incitons à prendre contact avec notre service de vigilance à l’adresse e-mail
materiovigilance@unither-pharma.com
pour nous indiquer pourquoi la solution physiologique n’aurait pas été bien tolérée.
Attention Les prochaines questions auxquelles vous allez répondre concernent l’utilisation et l’indication suivantes :
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Inhalation (aérosolthérapie) / Dilution d’un médicament à inhaler.
Hidden
CAS3_Q1E_Q2B
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Inhalation (aérosolthérapie) / Dilution d’un médicament à inhaler.
Quand votre enfant a-t-il bénéficié pour la dernière fois de la solution physiologique
dans cette indication
?
Sans titre
*
Moins d’1 mois
1 mois
2 mois
3 mois
4 mois
5 mois
6 mois
Plus de 6 mois
Attention, votre réponse n’est pas cohérente avec l’utilisation récente de la solution physiologique indiquée ci-dessus. Corriger votre réponse le cas échéant.
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Inhalation (aérosolthérapie) / Dilution d’un médicament à inhaler.
Préciser la marque et le modèle du nébuliseur utilisé :
*
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Inhalation (aérosolthérapie) / Dilution d’un médicament à inhaler.
En moyenne,
quand votre enfant a bénéficié de la solution physiologique dans cette indication
… …quelle était la fréquence ?
Sans titre
*
Plusieurs fois par jour
1 fois par jour
Plusieurs fois par semaine
1 fois par semaine
Plusieurs fois par mois
1 fois par mois
Préciser en moyenne le nombre d’applications par jour :
*
…pendant combien de temps ?
Sans titre
*
Moins d’une semaine
Entre 1 semaine et 2 semaines
Entre 2 semaines et 1 mois
Entre 1 et 2 mois
Plus de 2 mois
Attention Les prochaines questions auxquelles vous allez répondre concernent l’utilisation et l’indication suivantes :
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Inhalation (aérosolthérapie) / Autre.
Hidden
CAS3_Q1E_Q2C
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Inhalation (aérosolthérapie) / Autre.
Quand votre enfant a-t-il bénéficié pour la dernière fois de la solution physiologique
dans cette indication
?
Sans titre
*
Moins d’1 mois
1 mois
2 mois
3 mois
4 mois
5 mois
6 mois
Plus de 6 mois
Attention, votre réponse n’est pas cohérente avec l’utilisation récente de la solution physiologique indiquée ci-dessus. Corriger votre réponse le cas échéant.
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Inhalation (aérosolthérapie) / Autre.
Préciser la marque et le modèle du nébuliseur utilisé :
*
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Inhalation (aérosolthérapie) / Autre.
Globalement, l’utilisation de la solution physiologique a-t-elle contribué à améliorer le quotidien / la qualité de vie de votre enfant ?
*
0 – Aucun changement
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 – Très fortement amélioré
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Inhalation (aérosolthérapie) / Autre.
En moyenne,
quand votre enfant a bénéficié de la solution physiologique dans cette indication
… …quelle était la fréquence ?
Sans titre
*
Plusieurs fois par jour
1 fois par jour
Plusieurs fois par semaine
1 fois par semaine
Plusieurs fois par mois
1 fois par mois
Préciser en moyenne le nombre d’applications par jour :
*
…pendant combien de temps ?
Sans titre
*
Moins d’une semaine
Entre 1 semaine et 2 semaines
Entre 2 semaines et 1 mois
Entre 1 et 2 mois
Plus de 2 mois
Utilisation de la solution physiologique : vous l’avez appliquée à votre enfant.
Indication : Inhalation (aérosolthérapie) / Autre.
Votre enfant a-t-il bien toléré la solution physiologique ?
*
0 – Pas du tout toléré
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 – Très bien toléré
Nous vous incitons à prendre contact avec notre service de vigilance à l’adresse e-mail
materiovigilance@unither-pharma.com
pour nous indiquer pourquoi la solution physiologique n’aurait pas été bien tolérée.
